InschrijvenOp dit moment is de praktijk gesloten voor nieuwe patiënten. U kunt zich vanaf 13 februari 2026 weer inschrijven bij onze praktijk via de website Stap 1 van 6 16% PersoonsgegevensGeslacht* Man Vrouw Achternaam* Meisjesnaam Voorletters Roepnaam* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ AdresgegevensStraatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer*Vul hier uw mobiele nummer in als u thuis geen vaste telefoonlijn (meer) heeftMobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Ik heb een Zorgverzekering bij* Polisnummer van uw Zorgverzekering* Burgerservicenummer (BSN)* Om uw aanmelding in onze praktijk te doen, moeten wij van uw zorgverzekering een controle van uw ID-bewijs doen. Daarvoor hebben we een documentnummer nodig van een paspoort, ID-kaart of rijbewijs. Van welk document geeft u het documentnummer door?* Paspoort ID-kaart Rijbewijs* * Let op! Op uw rijbewijs is het documentnummer vermeld onder nummer '5' op de voorkant van het rijbewijs.Documentnummer van Paspoort / ID-kaart / Rijbewijs* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam vorige huisartsenpraktijk* Als u nog nooit een huisarts in Nederland heeft gehad, vul hierboven dan in 'GEEN'Plaats vorige huisarts* Als u nog nooit een huisarts in Nederland heeft gehad, vul hierboven dan in 'GEEN'Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam gewenste apotheek* Het apotheek-servicepunt in Vijfhuizen is onderdeel van Apotheek Veen in Hoofddorp. Kreeg u van uw vorige huisarts ieder jaar een griepprik?* Ja Nee Als u jonger bent dan 60 jaar oud en hierboven JA hebt ingevuld: waarom kreeg u van uw vorige huisarts altijd een griepprik? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Mogen wij uw gegevens uitwisselen met het ziekenhuis of andere zorgverleners (dit doen wij alleen in het kader van een behandeling, bijvoorbeeld in een verwijsbrief)? Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling met ziekenhuizen Nee, nooit Mogen wij gegevens bij andere zorgverleners (bijv. medisch specialist, fysiotherapeut, psycholoog) opvragen? Ja, altijd, geen bezwaar tegen opvragen medische gegevens Nee, nooit Mag de dienstdoende huisarts (op de Huisartsen-Spoedpost) zo nodig uw huisartsendossier inzien? Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling met de Huisartsen-Spoedpost Nee, nooit Overige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja Ik breng mijn vorige huisarts met een bericht of een belletje op de hoogte dat ik overstap naar een nieuwe huisarts. Ik geef de vorige huisarts daarmee toestemming dat mijn medisch dossier wordt doorgestuurd naar Huisartsenpraktijk De Ringvaart* Ja, ik bel of bericht mijn oude huisarts binnen 1 week RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
